Quem possui plano de saúde não está isento de sofrer violações em seus direitos por parte das operadoras. A negativa de cobertura do plano de saúde gera, em muitos casos, o direito à indenização por danos morais aos beneficiários. Conhece abaixo as causas mais comuns de negatória de serviço.
Principais casos em que os planos de saúde costumam negar atendimento:
a) Carência de tempo no contrato
A exigência de carências é prevista pela ANS. Mas, para a negativa de cobertura valer, é necessário que os prazos estejam dentro dos limites estabelecidos pela Lei dos Planos de Saúde. São eles:
- 24 horas para situações de urgência e emergência;
- 24 meses para doenças preexistentes;
- 300 dias para partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional);
- 180 dias para as demais situações.
Portanto, passando desses limites não pode haver negativa de serviços.
b) Existência de doenças preexistentes
Embora a carência prevista para doenças preexistentes seja de 2 anos, o segurado não pode ficar desprotegido. Durante esse período há possibilidade de cobertura parcial, conforme o beneficiário cumpre as demais carências.
Os dois anos de carência são para liberar o acesso a:
- procedimentos de alta complexidade;
- leitos de alta tecnologia (CTI e UTI);
- cirurgias decorrentes da doença preexistente.
Uma observação, a operadora não pode negar cobertura de urgência ou emergência invocando a doença preexistente como pretexto. Podendo, contudo, gerar direito a indenização por danos morais.
c) Cirurgias bariátricas
A cirurgia bariátrica é um procedimento crucial para combater a obesidade, casos haja prescrição médica, os planos de saúde não podem negar a sua cobertura.
d) Cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas
A cobertura desse tipo de procedimento é muitas vezes negada pelo plano de saúde. No entanto, ainda que a apólice exclua esses itens, é possível obrigar a seguradora a cobri-los através da Justiça.
e) Procedimentos de alto custo
A recusa de custeio de exames e medicamentos mais caros é uma prática muito comum que pega diversos segurados de surpresa. A lei obriga que os planos de saúde realizem a cobertura de medicamentos de alto custo para doenças graves. Havendo prescrição médica para o uso desses medicamentos, é de se entender que o mesmo é necessário à melhora do paciente. Na maioria das vezes, as doenças são cobertas pelo plano de saúde e, portanto, os tratamentos a ela relacionados também devem ser cobertos. Por meio de ação na justiça, o paciente consegue autorização e concessão ao tratamento por meio de liminar.
f) Negativa de cobertura para tratamento de quimioterapia
Tratamento de quimioterapia, radioterapia e imunoterapia em geral não podem ser negados havendo indicação médica, já que o plano não pode ter autoridade sobre uma decisão da equipe médica. Além disso, os tribunais entendem que quando a doença é coberta pelo plano de saúde, o mesmo vale para os tratamentos e procedimentos a ela relacionados.
g) Negativa de cobertura de Home Care
Home Care é um tratamento em que a internação acontece em casa, a partir de prescrição médica. A internação domiciliar é uma opção por parte da equipe médica pois o paciente que já está com situação crítica, pode correr riscos de contrair infecções ou outras doenças estando no hospital. Daí a opção pela internação em casa. Os planos de saúde, diante de uma prescrição médica para o tratamento de Home Care, têm obrigação de realizar o custeio.
h) Custeio de tratamentos para autismo e outras terapias multidisciplinares com limitação de cobertura
É comum que os planos limitem a cobertura de terapias para pacientes portadores do espectro do autismo, portadores de síndrome de down, etc. Terapias multidisciplinares como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia, quando prescritas pelo médico, não podem ser negadas nesses casos ou limitar o número de sessões.
O que fazer depois de constatada a negativa de cobertura?
É direito do consumidor requisitar a realização de procedimentos, pedir o ressarcimento pelos custos financeiros que se viu obrigado a fazer e exigir a indenização por danos morais junto ao Poder Judiciário, já que tais situações costumam gerar estresses psicológicos. São as recomendações:
- Junte todas as informações possíveis: reúna relatórios de médicos, exames, resultados de laudos;
- Solicite ao convênio que ele formalize a negativa por escrito: o que ajudará a comprovar a não autorização. Na hipótese de negação verbal, tenha a data e o número de protocolo;
- Efetue o registro na ANS e, também, no Procon: principalmente em situações que não exijam urgência (estas medidas não são obrigatórias);
- Procure um advogado especializado e de confiança: ele será o profissional responsável por ajudar a entrar com ação na Justiça. As liminares, que são concedidas em casos urgentes, costumam ser dadas em até 48h.
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