Receber a notícia de que o plano de saúde não autorizou um tratamento já é preocupante. Quando isso acontece em um momento de doença, urgência ou fragilidade, a situação pode se tornar ainda mais difícil.
Mas uma dúvida bastante comum é: se o plano de saúde negar indevi
damente um tratamento, o paciente tem direito à indenização por danos morais?
A resposta exige cuidado.
Em 2026, o Superior Tribunal de Justiça definiu uma importante orientação sobre o assunto: a negativa indevida de cobertura, sozinha, não significa que haverá automaticamente indenização por dano moral.
Isso, porém, não significa que o consumidor perdeu o direito de ser indenizado. Cada situação precisa ser analisada de acordo com suas circunstâncias e, principalmente, com as consequências provocadas pela negativa.
O plano de saúde pode negar um tratamento?
Nem toda negativa feita por uma operadora é necessariamente ilegal.
Os planos de saúde possuem contratos, regras de cobertura e estão sujeitos à legislação e à regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Por outro lado, a operadora também não pode simplesmente negar qualquer procedimento sob o argumento de que ele não está previsto no contrato ou no rol da ANS.
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, estabelece regras específicas sobre as coberturas. Desde a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, a legislação também prevê hipóteses em que tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos no rol da ANS podem ter cobertura obrigatória, desde que preenchidos os requisitos legais.
Por isso, diante de uma negativa, é necessário verificar o contrato, a indicação médica, o procedimento solicitado, a doença tratada e a justificativa apresentada pela operadora.
O que mudou com a decisão do STJ em 2026?
Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema Repetitivo 1.365.
O Tribunal definiu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial pelo plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido.
Na prática, isso significa que não basta demonstrar que houve uma negativa indevida para concluir automaticamente que existe direito a uma indenização.
Também devem ser avaliadas as consequências daquela recusa para o paciente.
O STJ destacou que devem ser observadas circunstâncias como o tipo de tratamento, os riscos envolvidos e os efeitos da negativa sobre a saúde física e psicológica da pessoa.
Então quando pode existir dano moral?
Imagine duas situações.
Na primeira, o plano nega determinado procedimento, o consumidor consegue resolver rapidamente a questão e não ocorre atraso relevante nem consequência significativa para sua saúde.
Na segunda, uma pessoa com uma doença grave recebe indicação médica para iniciar determinado tratamento e, mesmo diante da urgência, enfrenta uma negativa que provoca atraso, insegurança e risco concreto de agravamento de sua condição.
Embora as duas situações envolvam uma negativa, suas consequências são completamente diferentes.
É justamente essa análise que passa a ter ainda mais importância.
Para avaliar eventual indenização, podem ser relevantes fatores como:
• urgência do tratamento;
• risco de agravamento da doença;
• atraso provocado pela operadora;
• interrupção de tratamento já iniciado;
• condição de saúde e vulnerabilidade do paciente;
• consequências físicas ou psicológicas decorrentes da negativa.
Portanto, não existe uma resposta automática para todos os casos.
A decisão do STJ significa que o plano pode negar tratamentos sem consequências?
Não.
Esse é um ponto importante.
A decisão do STJ tratou especificamente da existência automática de dano moral em razão da negativa indevida.
Isso não significa que uma operadora esteja autorizada a descumprir suas obrigações contratuais ou legais.
Uma negativa pode ser considerada indevida e o consumidor pode buscar judicialmente, conforme o caso, a autorização ou o custeio do tratamento.
A discussão sobre a cobertura do procedimento e a discussão sobre eventual indenização por danos morais são questões relacionadas, mas não são exatamente a mesma coisa.
O tratamento não está no rol da ANS. O plano pode negar?
Também não é possível responder apenas com “sim” ou “não”.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que determinados tratamentos ou procedimentos prescritos pelo médico ou odontólogo assistente, mesmo não previstos no rol, podem ter cobertura quando atendidos os critérios previstos em lei.
Entre eles estão situações em que exista comprovação científica de eficácia e plano terapêutico ou recomendação dos órgãos indicados pela própria legislação.
Por isso, a frase “não está no rol da ANS” não encerra necessariamente a discussão.
É preciso analisar as características específicas do tratamento e do caso concreto.
O que fazer quando o plano de saúde nega um tratamento?
O primeiro cuidado é evitar que tudo fique apenas em conversas telefônicas.
Solicite a negativa formal e guarde os documentos relacionados ao atendimento.
Também é importante preservar pedidos e relatórios médicos, exames, protocolos de aten
dimento, mensagens trocadas com a operadora e documentos que demonstrem eventual urgência.
Se o médico considerar que o tratamento não pode esperar, essa informação deve constar de forma clara no relatório médico.
Esses documentos ajudam a compreender não apenas se a negativa foi correta ou indevida,
mas também quais consequências ela provocou.
Dependendo da situação, principalmente quando existe urgência médica, pode ser necessária uma análise jurídica rápida sobre as medidas cabíveis.
Perguntas frequentes
Toda negativa do plano de saúde gera dano moral?
Não. O STJ definiu no Tema 1.365 que a simples negativa indevida não gera automaticamente dano moral. É necessário analisar se existiram circunstâncias capazes de demonstrar um prejuízo que ultrapasse um mero aborrecimento.
Se a negativa for ilegal, posso obrigar o plano a custear o tratamento?
Dependendo das circunstâncias, é possível discutir judicialmente a obrigação de cobertura. A análise depende do contrato, da indicação médica, da legislação aplicável e das características do tratamento.
O plano negou porque o procedimento não está no rol da ANS. Isso é suficiente?
Não necessariamente. A legislação prevê situações em que tratamentos não incluídos no rol podem ter cobertura obrigatória, desde que sejam preenchidos os requisitos legais.
Preciso guardar a negativa por escrito?
Sim. Sempre que possível, solicite a justificativa formal da operadora e preserve protocolos, relatórios médicos, pedidos, exames e demais documentos relacionados ao caso.
Em caso de urgência, é preciso esperar uma resposta definitiva do plano?
Situações urgentes exigem atenção especial. Quando o atraso puder comprometer a saúde do paciente, é recomendável buscar orientação rapidamente para avaliar as providências adequadas ao caso concreto.
Cada negativa precisa ser analisada individualmente
Uma negativa de tratamento não deve ser analisada apenas pela resposta dada pela operadora.
O contrato, a prescrição médica, a urgência, a legislação aplicável e as consequências sofridas pelo paciente podem modificar completamente a situação jurídica.
Se houver dúvida sobre a regularidade da negativa, a análise individual do caso e dos documentos permite identificar quais medidas são juridicamente possíveis.
Moraes & Rocha Advocacia
Atuação jurídica com análise individualizada e orientação responsável.